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萍乡市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案
责任部门: 萍乡市人民政府 生成日期: 2019-03-12 公开方式:
信息索取号: J21320-0202-2019-0002 公开时限: 文件编号: 萍府办字〔2011〕33号

萍乡市城镇职工基本医疗保险市级统筹

实施方案

 

各县(区)人民政府,市政府各部门:

《萍乡市城镇职工基本医疗市级统筹实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

萍乡市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

 

为加快推进我市医疗保障制度建设,提高职工基本医疗保障水平,根据《中共江西省委江西省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(赣发〔2009〕9号)和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知(赣府厅发〔2011〕29号)要求,现制定本实施方案。

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导,深入贯彻落实科学发展观,遵循统一、规范、便民、公平、效率、可持续发展的原则,加快推进基本医疗保障制度建设。通过实行医疗保险市级统筹,进一步统一和规范城镇职工基本医疗保险政策、管理和服务,不断增强医疗保险基金的有效使用和风险防范能力,逐步提高医疗待遇水平,促进基本医疗保险制度可持续发展。

二、目标任务

2011年基本建立“实行基金风险调剂,覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一”的城镇职工基本医疗保险市级统筹制度。

三、主要政策

(一)统一覆盖范围。城镇职工基本医疗保险覆盖统筹区域内的所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员。

(二)统一筹资标准。统一城镇职工基本医疗保险缴费基数和费率,城镇职工基本医疗保险费的征缴,由各级医疗保险经办机构向用人单位全额征收。用人单位按职工工资总额的6%缴费,职工个人按其本人工资收入的2%缴费;灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资的8%缴费。国有和国有农林水、农垦、大集体困难企业职工参加住院医疗保险按上年度全市在岗职工平均工资的3%缴费。

参加城镇职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受基本医疗保险待遇;中途参保、中断参保而未达到国家规定缴费年限的,可以按照男30年、女25年的缴费年限和上述缴费办法补缴至规定年限的医疗保险费(其中:属原国有企业下岗失业人员的,原国有企业连续工龄可以计算缴费年限,但最低实际缴费年限不低于15年);属不同险种模式之间转保的参照《江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续实施办法(试行)》(赣人社发〔2010〕17号)执行。

国有和国有农林水、农垦、大集体关破改及困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险继续执行现行财政资助政策,由各级财政按现行补助办法和标准予以补助。

继续实行城镇职工大病补充医疗保险制度。鼓励城镇职工在参加城镇职工基本医疗保险基础上,参加大病补充医疗保险。

(三)统一待遇水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,统一全市城镇职工医疗保险待遇水平。

1.个人账户划入

个人账户划入基数为本人缴费基数或养老金(退休金)基数,无本人养老金作为基数的,以上年度全市企业平均养老金为基数。按年龄段设定划入比例:法定退休年龄以下按本人缴费基数的3.2%划入;法定退休年龄(含法定退休年龄)以上按本人养老金(退休费)的3.8%划入;无本人养老金作为基数的以及国有和国有农林水、农垦、大集体关破改及困难企业参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,按上年度全市企业平均养老金的3.8%划入。

划入比例调整后,个人账户划入的实际金额低于2010年水平的,先维持2010年水平,之后采取过渡的办法将个人账户划入比例调整到规定水平。

2.门诊特殊慢性病待遇

统一门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。全市医疗保险门诊特殊慢性病病种暂定为以下35种,分为二类。Ⅰ类,8种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。Ⅱ类,27种:(9)精神病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全II级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺气肿;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫;(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)阿尔茨海默症(老年性痴呆);(28)类风湿关节炎;(29)强直性脊柱炎;(30)银屑病(牛皮癣);(31)痛风;(32)甲亢;(33)消化性溃疡;(34)艾滋病;(35)脑瘫症。特殊慢性病门诊起付标准300元,起付标准以上费用报销70%。年度内最高支付限额Ⅰ类为20000元;Ⅱ类为6000元。

3.住院医疗待遇

1)起付标准和报销比例。起付标准:一级医疗机构200元;二级医疗机构400元;三级医疗机构600元。年度内第二、三次住院起付标准降低100元,第四次及以后住院不再设起付标准。报销比例:一级医疗机构95%;二级医疗机构90%;三级医疗机构85%(退休工人员88%);转外诊75%(退休人78%)。

2)最高支付限额。城镇职工医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为19万元,其中职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为6万元。

3)统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设计范围和支付标准目录》。使用基本医疗保险药品目录中乙类药品个人先行负担其费用的12%,再按基本医疗保险规定给付。使用基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围内乙类项目个人先行负担其费用的15%,丙类项目个人先行负担其费用的20%,再按基本医疗保险规定给付。

(四)统一基金管理。建立城镇职工基本医疗保险市级统筹风险调剂金和统筹基金管理机制。

1)市级统筹风险调剂金的筹集。

2011年开始,由市财政每年从各级筹集的城镇职工基本医疗保险统筹基金中按照5%的比例提取风险调剂金,规模保持在基金总额的20%,达到规定的规模后不再提取。市级统筹风险调剂金提取,在每个缴费年度后,由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门核实市、县(区)医疗保险实际筹集金额,按规定比例上缴市财政专户。

2)统筹基金的使用。

基金使用原则。市级统筹后,各医疗保险经办机构按照政策规定支付参保人员待遇。市人力资源和社会保障、财政部门对统筹基金运行组织年度预决算、医疗费用结算和大额费用专项审核。省、市、县(区)财政承担的国有和国有农林水、农垦、大集体关破改及困难企业职工参加城镇职工基本医疗保险补助资金,按规定拨付到位。

基金结余管理。各县(区)城镇职工基本医疗保险基金的结余部分全部纳入市级统筹管理范围,资金仍留存县(区)财政专户。

基金超支抵补的管理。年度内县(区)统筹基金发生超支的,先由市级统筹前该县(区)的历年结余基金抵补,再由统筹后的结余基金抵补。对统筹前、统筹后的累计结余基金抵补仍不足的县(区),由县(区)提出使用市级风险调剂金申请,经市级统筹实施基金征缴和待遇支付审计,对按规定缴费基数征缴且完成当期基金征缴任务、并符合待遇支付规定的超支,在该县(区)提取的风险调剂金额度内支付,仍不足的,先由所在县(区)承担超支额的60%,再由市级风险调剂金支付超支额的40%。

3)统筹基金的管理。

城镇职工基本医疗保险市级统筹基金纳入财政专户管理,实行单独核算。由市人力资源和社会保障部门负责统筹基金调剂和运营管理。建立健全城镇职工基本医疗保险基金内部审计制度、基金运行分析制度和基金支付风险预测、应急管理制度。定期公开基金收支情况。

4)国家公务员医疗补助、1-6级革命伤残军人医疗补助以及企业(单位)补充医疗保险等继续实行分级管理,暂不列入市级统筹。

(五)统一经办流程。全市执行统一的医疗保险业务经办流程。各医疗保险经办机构要进一步加强城镇职工基本医疗保险基础管理,提高经办服务水平,严格规范和执行医疗保险经办业务操作标准和服务流程。

(六)统一信息系统。全市建立统一的医疗保险网络信息管理系统,根据全省统一规划要求,整合资金、资源,多渠道筹资,加大投入,建立市级统筹范围内统一的医疗保险网络信息系统,全面实现市内医疗保险“一卡通”即时结算,并按照省“金保工程”实施方案和工作部署,将即时结算纳入全省统一平台。

四、管理机制

(一)完善管理机制。进一步健全基本医疗保险经办服务体系,完善市、县(区)、街道(乡镇)三级医疗保障服务网络,调整职责分工,理顺工作关系,落实工作责任,提高服务效率。医疗保险经办机构根据工作需要,经所在地的人力资源和社会保障行政部门和机构编制管理机关批准,可以在本地区设立分支机构和服务网点。

(二)强化监督机制。各级人力资源和社会保障部门要按照国家和省、市有关规定,进一步完善医疗保险制度,加强对医疗保险经办、基金管理和使用环节的监管,建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。强化医疗保障对医疗服务的监控作用,建立健全定点医疗机构、定点零售药店的准入与退出机制、协议谈判机制、分级管理机制、资格公示机制和社会监督机制,加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理,规范医疗服务行为,依法加大对欺诈骗保行为的查处力度。建立健全医疗保险经办服务的行政监督和社会监督管理制度,强化医疗保险经办机构内控管理机制,确保医疗保险服务优质高效和基金安全运行。

(三)健全工作保障机制。各级政府要加强医疗保险服务能力建设,对医疗保险经办机构年度正常工作经费按照基本医疗保险业务量和工作质量情况由同级财政预算安排。结合“金保工程”,加强医疗保险网络信息系统建设。

(四)建立绩校考核机制。各级人力资源和社会保障部门、财政部门对基本医疗保险扩面覆盖、基金征缴等工作进行年度绩效评估、考核奖励。如期完成年度基本医疗保险基金征缴任务的,按照固定征缴总量和当年增收数量分别按一定比例计算,由同级财政给予医疗保险激励经费。

五、组织领导

各县(区)政府、各有关部门要充分认识城镇职工基本医疗保险市级统筹的重要意义,切实履行对基本医疗保险基金的保障责任,将市级统筹工作列入民生工程年度绩效考核范围。要明确市、县(区)两级医疗保险经办职能分工和相关部门工作责任,密切配合,精心组织,全力推进,确保城镇职工基本医疗保险市级统筹在2011年12月底前全面开始组织实施。市人力资源和社会保障部门要加强对城镇职工基本医疗保险市级统筹的政策指导,建立全市基本医疗保险政策落实情况督查考评制度,对市级统筹工作进展及医疗保险工作目标执行情况进行督查考评,指导全市基本医疗保险工作均衡顺利进行。市财政部门要督促各县(区)医疗保险财政补助政策的落实,加强基本医疗保险基金财政专户管理,加大对医疗保险工作投入。市卫生、物价部门要按照深化医药卫生体制改革的要求,紧密配合推进城镇基本医疗保险付费方式改革,促进我市医疗保险事业健康发展。

市政府于此前印发的相关文件中涉及本实施方案的内容,以本实施方案为准。

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