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萍乡市人民政府关于印发萍乡市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
责任部门: 萍乡市人民政府 生成日期: 2019-03-04 公开方式:
信息索取号: J21320-0202-2019-0001 公开时限: 文件编号: 萍府办字[2016]112号

萍乡市人民政府于印发萍乡市城乡居民

基本医疗保险实施办法的通知

 

各县(区)人民政府,市政府各部门:

《萍乡市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经市政府第4次常务会议同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

萍乡市城乡居民基本医疗保险实施办法

 

第一章 总则

第一条 为贯彻落实国务院关于医疗制度改革的决策部署,建立统筹城乡居民基本医疗保险制度,推进城乡居民医疗保障均衡化,根据《中华人民共和国社会保险法》、江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(赣府发〔2016〕28号)等文件精神,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险适用本办法。

第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

(一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;

(二)坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;

(三)坚持权利和义务相统一的原则;

(四)遵循个人缴费、集体扶持与政府补助相结合的原则;

(五)筹资水平和保障标准与全市经济社会发展水平相适应的原则;

(六)重点保障城乡居民住院医疗需求,兼顾门诊费用适当补偿的原则。

第四条 实行“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一大病保障机制”的城乡居民基本医疗保险制度。市、县(区)人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作;县、(区)医疗(社会)保险经办机构负责本辖区城乡居民基本医疗保险经办管理服务工作;财政部门负责做好城乡居民基本医疗财政资金的安排、拨付和基金监督管理;卫生和计划生育、教育、公安、民政、审计、物价、残联等部门,按照各自职责做好居民基本医疗保险工作。乡镇(街道)、村(居)具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。

 

第二章 参保对象和条件

第五条 具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,应按本办法参加城乡居民基本医疗保险。

第六条 外来人员在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的,可按本办法参保。

第七条 本市辖区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生),应按本办法参保。

第八条 参加城乡居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

第九条 参加城乡居民基本医疗保险与参加城镇职工基本医疗保险关系的转移接续及年限计算按有关文件规定执行。

 

第三章 基金筹集及参保缴费

第十条 城乡居民基本医疗保险基金构成:

(一)参保居民个人缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府的补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)城乡居民基本医疗保险基金的利息收入;

(五)依法纳入的其他资金。

第十一条 城乡居民基本医疗保险基金筹集采取个人缴费、集体扶持、政府补助相结合的方式。

城乡居民基本医疗保险个人缴费标准及财政补助金额执行中央、省、市的有关规定。年度具体个人缴费标准及财政补助金额由市人力资源和社会保障局会同市财政局确定。

鼓励用人单位或村(居)集体对职工直系家属或居民个人缴费给予部分或全额补贴。

第十二条 符合以下条件的城乡居民,其个人自缴部分由财政全额补助。1、特困供养人员;2、城乡最低生活保障对象;3、城镇重度残疾的学生和儿童;4、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人;5、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人;6、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵;7、建档立卡贫困人口。

高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

第十三条 城乡居民基本医疗保险参保登记

(一)参保登记的组织。全市城乡居民实行统一登记参加城乡居民基本医疗保险。其中,全日制普通高校和中等职业学校以学校为单位,按学制年限在入学当年一次性为在校学生统一办理参保登记并组织参保;其他居民(含中小学生)所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位,组织辖区居民以家庭整体(户口簿上的人数)参保并代征代缴个人缴费。

(二)参保登记时间。城乡居民基本医疗保险的保险年度为每年1月1日零时至12月31日24时。当年10月1日至次年2月底为集中缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险保费的时间,参保人员缴费参保后即可享受当年度医疗保险待遇(全日制普通高校和中等职业学校入学当年自动享受医疗保险待遇,毕业当年未参加城镇职工医保的其待遇延续到毕业年度12月底),超过年度参保缴费期视为中断当年度参保,只能参加下一年度的居民医保。

存在特殊情况的城乡居民(退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、服刑期满人员)可在非缴费期到经办机构办理参保登记,自缴费参保次日起享受相应医疗保险待遇。

新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保并享受当年医疗保险待遇,出生后3个月之内凭出生证明和户口簿等材料免费办理当年参保手续,自第二年起按规定缴纳参保费用。

大学生参保登记时间为当年9月1日至12月底,医疗保险年度为当年9月1日零时至第二年8月31日24时。大学生毕业之年医疗保险待遇年度延长至当年12月31日24时(期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外)。

(三)参保登记需要提供的材料。城乡居民的参保登记信息包括姓名、身份证号、性别、出生日期、户籍信息、联系电话、通讯地址等。参保登记时需携带家庭户口簿、成员身份证(提供复印件各一份,户口簿复印件应包含户口簿首页和所有成员本人页),及一张近期免冠一寸白底彩色证件照;其中属于新生儿的还需同时提供出生证明原件(提供复印件一份);特困供养人员、城乡最低生活保障对象等由财政全额补助参保的特殊群体资格确认须由民政、残联等部门提供相应的名单及资格证明材料。  

符合参保条件的外来人员提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证及其复印件、暂住证或用人单位及乡镇(街道)的证明、近期免冠一寸彩照(蓝底或红底)一张。

第十四条 通过审核参保登记后,城乡居民应该在规定的时限内办理缴费手续。乡镇人民政府、街道办事处要做好缴费宣传及组织实施等相关工作。

城乡居民参保后年度续保时,所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位,组织辖区居民参保并代征代缴个人缴费。

经办机构应创造条件鼓励参保人员通过个人医保编号、身份证号码或社会保障卡号在金融机构办理年度续保缴费。条件成熟后还可利用互联网建立网上参保缴费平台,使用网上银行及第三方支付平台方便参保人办理缴费。

在校大学生参保补助资金按照相关文件精神执行。

城乡居民参保应当在缴费期限内缴纳城乡居民基本医疗保险费,缴费当期享受相应的医疗保险待遇。

本办法实施后,2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费不再补缴,符合本办法规定的城乡居民应按本办法的规定缴费参保。在规定缴费期间未缴费参保的,视为中断参保,中断参保期间不能享受相应的医疗保险待遇,中断参保的城乡居民续保时应补缴中断年度的个人应缴费用。

第十五条 市、县(区)教育局负责组织督促所属高校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校等在册学生的参保工作。

第十六条 按照财政补助分级承担机制和民生工程资金筹措要求,城乡居民基本医疗保险财政补助资金由中央、省、市、县(区)财政分级承担。

第十七条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户,单独设立账户,实行收支两条线,专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

第十八条 城乡居民基本医疗保险基金除用于缴纳城乡居民基本医疗保险风险调剂金、划作门诊保障基金、大病保险基金及政策规定由医保基金支付的各类民生工程费用外,剩余部分作为城乡居民基本医疗保险住院统筹基金,用于对城乡居民基本医疗保险政策范围内发生的住院医疗费用(含门诊特殊慢性病等)给予一定比例的补助。

 

第四章 医疗保险待遇

第十九条 建立和完善城乡居民基本医疗保险门诊保障制度,具体实施办法另行制定执行。

第二十条 住院医疗待遇

(一)起付标准和报销比例:

 

一级定点

医疗机构

二级定点

医疗机构

三级定点

医疗机构

转市外定点医疗机构

起付标准

100元

400元

600元

600元

报销比例

90%

80%

60%

50%

城乡居民在一级、二级、三级定点医疗机构年度内住院均设起付标准,在二级、三级定点医疗机构年度内第三次及以后住院不再设起付标准。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院起付标准费用由城乡居民大病保险基金支付。

(二)城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额为10万元。

第二十一条 门诊特殊慢性病待遇

全市统一规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。全市医疗保险门诊特殊慢性病病种暂定为以下36种,分为二类。即:Ⅰ类,8种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。Ⅱ类,28种:(9)精神病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)儿童生长激素缺乏症;(28)阿尔茨海默病(老年性痴呆);(29)类风湿关节炎;(30)强直性脊柱炎;(31)银屑病(牛皮癣);(32)痛风;(33)甲亢;(34)消化性溃疡;(35)艾滋病36)脑瘫症。

门诊特殊慢性病门诊起付标准和报销比例:

 

一级定点

医疗机构

二级定点

医疗机构

三级定点

医疗机构

转市外定点医疗机构

起付标准

300元

报销比例

70%

60%

60%

50%

年度最高支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算,统一为10万元;Ⅱ类为5000。

加强门诊特殊慢性病门诊检查、治疗和用药范围的管理,门诊特殊慢性病具体管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定执行。

第二十二条 建立和完善城乡居民大病保险制度。根据经济社会发展水平、医疗消费水平、基本医疗保险筹资能力、基本医疗保险保障水平等因素,合理确定城乡居民大病保险的保费。城乡居民大病保险的保费按有关规定标准从城乡居民基本医疗保险基金中划出,城乡居民大病保险的承办公司通过公开招标确定。城乡居民大病保险的年度与城乡居民基本医疗保险年度一致,城乡居民基本医疗保险加大病保险年度最高支付限额为35万元。

城乡居民大病保险实施办法另行制定执行。

第二十三条 城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》(以下简称三大目录)的规定。

门诊特殊慢性病门诊和住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城乡居民基本医疗保险,按规定的比例支付;使用乙类药品,个人需先自付12%后,再按照规定的比例报销。

门诊特殊慢性病门诊和住院医疗中使用的甲类诊疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险,按规定比例支付;乙类诊疗项目个人需先自付15%后,再按照规定的比例支付;丙类诊疗项目个人需先自付20%后,再按照规定的比例支付。

参保居民住院床位费报销标准,按照《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》规定执行。低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人全额自费。

第二十四条 符合计划生育政策规定的参保居民住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围,并设最高支付限额,具体标准为:单胎顺产1200元,多胎顺产1500元,单胎剖腹产2000元,多胎剖腹产2500元。因异位妊振、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

第二十五条 未成年人(含在校大学生)因疾病或意外事故死亡者,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元;未成年人因自身责任发生意外伤害所发生门诊、住院医疗费,由住院统筹基金按住院医疗的规定支付。

第二十六条 参保居民因急诊、急救就近在非医保定点医疗机构住院或出差、探亲等期间因急诊、急救在本市以外当地医保定点医疗机构住院的,按转外诊的待遇标准支付住院医疗费。

经县(区)医疗保险经办机构审批转往本市以外医保定点医疗机构住院的按有关待遇标准支付住院医疗费。

未经县(区)医疗保险经办机构审批在本市以外医保定点医疗机构住院的,起付线为800、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例支付。未经县(区)医疗保险经办机构审批在本市以外非医保定点医疗机构住院的,发生的费用不予报销。

第二十七条 参保居民因下列情况造成的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在国外或港、澳、台地区就医的;

(五)按有关规定不予支付的其他情形。

 

第五章 医疗保险管理

第二十八条 城乡居民基本医疗保险实行市、县(区)两级行政管理,县(区)经办、基金风险调剂的城乡居民基本医疗保险市级统筹制度。

(一)风险调剂金的筹措。从2017年开始,每年从筹集的城乡居民基本医疗保险基金总额中按3%的比例逐年提取风险调剂金,具体由市财政按照县(区)实际参保人数应收基金总额的3%,在中央、省、市财政拨付县(区)的城乡居民基本医疗保险费中提取。规模维持在上年度基金总额的10%,达到规定的规模后,不再提取。

(二)风险调剂金的使用。当期县(区)统筹基金发生超支的,先由该县(区)的历年结余基金抵补,对累计结余基金抵补仍不足的县(区),由县(区)提出使用市级风险调剂金申请。经审核后,对符合待遇支付规定的超支,在该县(区)提取的风险调剂金额度内支付,仍不足的,由市级风险调剂金和所在县(区)财政各负担50%。即市级风险调剂金支付超支额的50%,剩下的50%由所在县(区)财政负担。

(三)条件成熟后,实行基金统收统支的市级统筹制度。

第二十九条 医疗保险经办机构年度工作经费列入同级财政预算。市、县(区)财政安排考核激励经费维持原政策不变,可适时调整增加。

第三十条 建立全市统一的城乡居民基本医疗保险网络信息系统,提高城乡居民基本医疗保险经办服务水平。各级人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险信息系统软硬件建设及维护;各级财政部门负责安排城乡居民基本医疗保险信息系统(含软硬件)建设及维护的费用。县(区)医疗保险经办机构负责为辖区内定点医药机构对接城乡居民基本医疗保险信息系统及相关设备的联网工作。

第三十一条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构及定点零售药店(以下简称两定机构)管理,原则上由人力资源和社会保障部门负责定点机构的准入、退出和监管。医疗保险经办机构与两定机构之间实行服务协议管理。服务协议应明确双方的权利、责任和义务,协议双方违反服务协议的,由违约方承担相应的责任。各医疗保险经办机构与两定机构签订的协议必须报同给人力资源和社会保障行政部门备案后执行。县(区)人力资源和社会保障行政部门在备案后的7个工作日内报市人力资源和社会保障行政部门对外发布。

第三十二条 两定机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城乡居民医保政策规定和医疗保险服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。

第三十三条 参保居民需持人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡到定点医疗机构就医。加载金融功能的社会保障卡(参保卡)实行首卡免费,社会保障卡如有遗失损坏的,由参保居民自行承担制卡费用。  

第三十四条 城乡居民基本医疗保险定点医药机构为参保居民提供医疗服务时应当认真核对患者身份和参保卡(证)信息,严格执行城乡居民基本医疗保险政策的各项规定,合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

第三十五条 参保居民因病情需要转诊转院的,市内转诊院时,由转出的定点医疗机构提出转诊转院理由,填写《基本医疗保险转诊转院备案表》,并由参保居民本人或亲属持转诊转院备案表、病案首页、参保居民身份证或社会保障卡到医疗保险经办机构申请办理转诊转院手续,经办机构确认后方可转往市内其它定点医疗机构进一步治疗。转市外就诊时(转出定点医疗机构应为本市二级及以上医疗机构),参保居民或代办人持具有转诊转院资格医院填写的《城乡居民基本医疗保险转诊转院备案表》、病案首页、参保居民身份证或社会保障卡等相关材料,到经办机构提出转诊转院申请,经办机构确认后方可转院。如遇紧急情况可先办理转院,但须在规定时限内补办转诊转院备案手续。

参保城乡居民符合以下情况的,可以申请医保异地安置:

(一)在本市地区以外居住6个月以上,已办理暂住证;

(二)投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女,确定需要在外地居住6个月以上;

(三)参保学生在外地就读、实习、见习超过6个月;

(四)跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属,时间超过6个月以上。

符合以上情况的城乡居民医保参保人向所在县(区)医保经办机构提出异地安置登记申请,填写《基本医疗保险异地安置备案表》,并选择1—3家不同等级居住地的医疗保险定点医疗机构,参保地经办机构在医保信息系统登记备案。参保居民按规定办理异地安置手续的市外住院医疗执行市内住院医疗待遇标准。


第六章 费用结算

第三十六条 全市实行定点医疗机构就医即时结算,实现基本医疗保险、大病保险“一站式”同步结算。参保居民在定点医疗机构就诊发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;统筹基金应支付的部分和大病保险承办公司承担的部分,由医保经办机构、大病保险承办公司统一与定点医疗机构实行即时结算,分别承担。

第三十七条 参保居民非本人原因造成未刷卡、因急诊急救在医保定点医疗机构、在本市以外未联网的医保定点医疗机构住院治疗的,出院后持身份证、社会保障卡(医保卡)、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地街道、乡(镇)医疗保险事业管理所申报。

第三十八条 参保居民因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用,参保居民家属持医疗保险经办机构规定的材料到参保地街道、乡(镇)医疗保险事业管理所申报。

第三十九条 参保居民办理入院前24小时内因同一病种在同一定点医疗机构发生的门诊诊疗与转入住院的费用纳入住院费用应一并计算;参保居民办理入院前24小时内因同一病种在不同定点医疗机构发生的门诊费用纳入住院费用报销,参保居民可凭缴费发票和相关证明材料到参保地街道、乡(镇)医疗保险事业管理所甲报。

第四十条 参保居民跨年度住院的,按医保政策规定年度分段计算,定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续,次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费超过起付标准的,次年本次住院不需负担起付标准费用,医疗费用按年度分别累计。

 

第七章 监督管理

第四十一条 各级人力资源和社会保障局、财政局应加强基金支出监督管理,各级医疗保险经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围,加强基金支付审核,任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

第四十二条 参保居民对县(区)医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇支付和经办管理措施不服的,可向上级医疗保险经办机构提出复查,也可依法提出行政复议。

第四十三条 各级医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度,定期向市、县(区)人力资源和社会保障局报送城乡居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表,并接受市、县(区)审计、财政部门的审计和监督。

第四十四条 建立城乡居民基本医疗保险经办工作的监督考核制度,市、县(区)人力资源和社会保障部门会同财政部门对市、县(区)医疗保险经办工作进行监督和考核。监督考核办法由市人力资源和社会保障局、市财政局另行制定。考核结果与医疗保险经办机构激励经费挂钩。

第四十五 市、县(区)人力资源和社会保障局设立并公布监督举报电话,任何单位或个人发现参保居民、定点医药机构医疗保险经办机构有违反城乡居民基本医疗保险有关规定的行为,应向市、县(区)人力资源和社会保障局举报,经核查举报属实的,按规定给予举报人一定的奖励,具体奖励办法按照江西省人力资源和社会保障厅、江西省财政厅关于印发《江西省社会保险基金举报奖励办法(试行)》的通知(赣人社发〔2012〕78号)执行。

第四十六条 城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第八章 附则

第四十七条 县(区)人民政府负责本辖区城乡居民参保组织工作,并将乡镇人民政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。

第四十八条 因重大疫情、灾情及重大事故等不可抗拒因素造成大范围危重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法补偿范围,由当地政府综合协调安排资金解决。

第四十九条 各县(区)人力资源和社会保障局在本办法执行过程中遇有地区性差异的特殊病种情况时,可提出相关建议报市人力资源和社会保障局研究确定。

第五十条 本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十一条 本办法自2017年1月1日起实行,市、县(区)人民政府及相关部门印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件自本办法实行之日起废止。

 

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